Introduction

The diagnosis and treatment of ADHD in an adult patient may seem daunting to some busy primary-care physicians, but efforts have been made by ADHD experts to streamline the process. By breaking the process into a series of short visits, clinicians can make the right diagnosis and provide appropriate care.
The guidelines of the Canadian ADHD Resource Alliance (CADDRA) include an outline for this process, which proposes a five-visit, step-by-step format to follow.¹ While the CADDRA outline provides useful and comprehensive guidance that can be suitable for many physicians and their patients, the process of diagnosing and treating adult ADHD can also be further simplified to fit even better within a busy practice and decrease the number of visits required.
Also, time management, balancing work commitments and being able to show up to appointments is challenging for many patients, and this may be even more difficult in patients with ADHD. We therefore offer the following simplified three-visit approach to further streamline the diagnosis of adult ADHD and the provision of timely treatment where necessary.

Visit 1: Identification and Assessment

For patients with a history compatible with ADHD (e.g., longstanding issues with attention, disruptiveness, and/or impulsive behaviour), this visit should include a review of the criteria for adult ADHD (see the CADDRA guidelines¹) and a physical examination. Patients who fit the criteria (i.e., exhibit symptoms consistent with DSM-5 criteria; possess a developmental history consistent with ADHD and/or childhood symptoms of ADHD; shows past or current pattern of functional impairment; and have no other disorder that can explain their symptoms) should be given a copy of the Adult ADHD Self-report Scale (ASRS), with instructions to have this scale completed preferably in the office that day or at home to be brought with them to the next visit. Note that the ASRS also is available online (www.adhdratingscales.com). If possible, it also is important to obtain information on the patient’s childhood from a collateral source (e.g., family member). If such a source can come to the second visit, this can be helpful in confirming the diagnosis.
This visit and/or the next should also include a full screen for comorbidities that are common with ADHD (e.g., bipolar disorder, anxiety, depression), to aid in ruling out other issues and causes. In patients with treatment-resistant depression, coexisting ADHD should be ruled out. Patients with MDD and concurrent ADHD respond very well to treatment for the ADHD in terms of both the depressive and ADHD symptoms.
There are many simple, self-administered scales that can be completed quickly by the patient in the exam or waiting room to help identify these comorbidities, including the 9-item Patient-Health Questionnaire (PHQ-9),² the Mood Disorder Questionnaire (MDQ),³ the Generalized Anxiety Disorder 7-item scale (GAD-7)⁴ and the Sheehan Disability Scale (SDS).⁵

Visit 2: Confirm Diagnosis, Discuss Implications and Treatment

Based on patient history and the results of the ASRS and any other assessment tools used at visit 1 and/or visit 2, a diagnosis of adult ADHD may be possible. In some cases, further testing may be necessary (e.g., appropriate medical assessments if there are any signs or symptoms of a physical illness that may be a factor in explaining the clinical symptoms).
 If the diagnosis is clear, at this second visit there should be a discussion with the patient regarding the implications of ADHD (e.g., job performance, relationship, and/or school issues, increased risk of accidents, sleep problems, poor nutrition) and available treatment options to improve optimal functionality. A frank discussion should include dispelling any myths or misconceptions the patient might have regarding the disorder. The importance of treatment adherence, the setting of treatment goals and the plan for follow-up and treatment adjustment (if necessary) should also form part of this discussion.
While this discussion with the patient is of utmost importance, it should also be recognized that patients may not retain all that is discussed, and he or she should be provided with further resources to learn more about the disorder at home (e.g., printed pamphlets, trusted online resources^6-8).
Should the patient agree to treatment and there are no contraindications, a prescription should be given at this visit. There are some important baseline tests to perform at the initiation of ADHD medication, including recording weight and blood pressure and, if there is a history or symptoms suggestive of heart disease, obtaining an ECG.

Visit 3: Assess Treatment Response and Side Effects

Not all patients will respond in the same way to ADHD medication. It is crucial to follow up with treated patients to assess whether the medication is working and progress is being made towards meeting established treatment goals. Adjustment of the medication regimen (increase/decrease dose, augmentation, switch to another agent) should be considered in the presence of intolerable side effects and/or lack or loss of adequate response.
Monitoring of treated patients should include enquiry into appetite or sleep disturbances (e.g., a potential side effect of stimulants), as well as a check of body weight (one of the potential side effects of stimulant medications is weight loss) and blood pressure (stimulants can cause an increase).
Once the patient’s response is optimized, routine follow-up should be scheduled every three to six months.

Discussion

The above approach is intended to serve only as a general guide, and often will need to be adjusted depending on many different factors, with additional visits added if necessary. Depending on the practice environment and availability of other healthcare professionals, additional interactions can be scheduled with other members of a multidisciplinary team (e.g., nurse, pharmacist, mental-health specialist, social worker). These professionals can be invaluable complementary resources for patients, not only for assessment and education but also with respect to psychosocial treatments that may be beyond the expertise or time availability of the primary-care physician.
Regardless of whether or not such support is available, breaking the diagnostic and treatment processfor adult ADHD into a manageable number of visits can lead to successful interventions and considerable patient improvement.

Development of this article was sponsored through an educational grant from Shire Pharma Canada ULC. The author had complete editorial independence in the development of this article and is responsible for its accuracy. The sponsor exerted no influence in the selection of the content or material published.

References:
1. Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA).
Canadian ADHD Practice Guidelines, Third Edition. CADDRA, Toronto, 2011.
2. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16(9):606-13.
3. Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL, et al. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000; 157(11):1873-5.
4. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006; 166(10):1092-7.
5. Leon AC, Shear MK, Portera L, et al. Assessing impairment in patients with panic
disorder: the Sheehan Disability Scale. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1992; 27(2):78-82.
6. Canadian Mental Health Association. Attention Deficit Disorders (ADD). Available at: www.cmha.ca/mental-health/understanding-mental-illness/attention-deficit-disorders/. Accessed 20 July 2015.
7. Canadian ADHA Resource Alliance. Available at: www.caddra.ca. Accessed 20 July 2015.
8. Could It Be ADHD? Available at: www.coulditbeadhd.ca. Accessed 20 July 2015.

Un bref guide pratique pour le diagnostic et le traitement du TDAH chez les adultes

par Ghalib Ahmed, M.D., CCFP et Jeffrey Habert, M.D., CCFP, FCFP

Le Dr Ahmed est médecin de famille à Edmonton, Alberta.

Le Dr Habert est médecin de famille à Thornhill, Ontario, et membre titulaire de l’Hôpital Scarborough (campus Birchmount) et de l’Hôpital général de North York.

Introduction

Le diagnostic et traitement du TDAH chez un patient adulte peut sembler un défi de taille pour certains médecins de soins primaires très occupés, mais des efforts ont été déployés par les spécialistes en TDAH pour simplifier le processus. En divisant le processus en une série de courtes visites, les cliniciens peuvent en arriver à poser le bon diagnostic et à fournir les soins appropriés.
Les lignes directrices de la CADDRA (Canadian ADHD Resource Alliance) comprennent un résumé de ce processus qui propose un format étape par étape en cinq visites¹. Bien que ce résumé de la CADDRA fournisse un plan utile et complet qui peut convenir à de nombreux médecins et leurs patients, le processus du diagnostic et traitement du TDAH chez les adultes peut être simplifié encore plus pour répondre aux besoins d’une pratique achalandée et réduire le nombre de visites requises.
De plus, la gestion du temps, les obligations du travail et la capacité à se présenter pour des rendez-vous sont un défi pour de nombreux patients et possiblement encore plus pour les patients souffrant d’un TDAH. Nous vous proposons donc cette approche simplifiée en trois visites pour faciliter encore plus le diagnostic du TDAH chez les adultes et le traitement rapide lorsque nécessaire.

1^re visite – Identification et évaluation

Pour les patients aux antécédents compatibles avec le TDAH (p. ex. des problèmes de longue date avec l’attention, les comportements perturbateurs ou l’impulsivité), cette visite devrait inclure une revue des critères pour le TDAH chez les adultes (voir les lignes directrices de la CADDRA¹) et un examen physique. Les patients qui correspondent aux critères (c.-à-d. qui présentent des symptômes conformes aux critères du DSM-5; ont un historique développemental conforme au TDAH ou des symptômes de TDAH durant l’enfance; démontrent une tendance actuelle ou passée pour la déficience fonctionnelle; et ne souffrent d’aucune autre affection pouvant expliquer leurs symptômes) devraient être invités à répondre au questionnaire de l’échelle ASRS (ADHD Self-report Scale), de préférence le jour même, dans votre bureau ou à la maison, pour la prochaine visite. Notez que ce questionnaire est aussi accessible en ligne (www.adhdratingscales.com). Dans la mesure du possible, il est aussi important de recueillir de l’information sur l’enfance du patient d’une source parallèle (p. ex. un membre de la famille). La présence de cette personne à la deuxième visite pourrait aider à confirmer le diagnostic.
Cette visite ou la suivante devrait également inclure une série complète de tests de dépistage pour les comorbidités souvent associées au TDAH (p. ex. trouble bipolaire, anxiété, dépression) pour écarter la possibilité d’autres problèmes et causes possibles. Chez les patients présentant une dépression résistante au traitement, il conviendra d’écarter la possibilité d’un TDAH coexistant. Les patients qui présentent un trouble dépressif majeur et un TDAH concomitant répondent très bien au traitement pour le TDAH, tant sur le plan des symptômes de la dépression que du TDAH.  
Il existe de nombreux questionnaires simples auxquels les patients peuvent répondre rapidement dans la salle d’examen ou dans la salle d’attente pour vous aider à identifier ces comorbidités, incluant notamment le questionnaire sur la santé du patient-9 (PHQ-9)², le questionnaire sur les troubles de l’humeur (MDQ)³, le questionnaire d’autoévaluation sur les troubles d’anxiété généralisés (GAD-7)⁴ et l’échelle d’incapacité de Sheehan (SDS)⁵.

2^e visite – Confirmation du diagnostic, discussion à propos des implications et traitement

Basé sur l’historique du patient et les résultats de l’échelle ASRS et de tout autre outil d’évaluation utilisé à la première ou deuxième visite, un diagnostic de TDAH adulte pourrait être possible. Dans certains cas, d’autres tests pourraient être nécessaires (p. ex. évaluations médicales appropriées s’il y a des signes ou symptômes d’une maladie physique qui pourrait contribuer à expliquer les symptômes cliniques).
Si le diagnostic est clair lors de cette deuxième visite, il conviendrait de discuter des implications d’un TDAH avec le patient (p. ex. problèmes au travail, à l’école ou dans les relations interpersonnelles, risque accru d’accidents, troubles du sommeil, malnutrition) et des options de traitement possibles pour améliorer sa fonctionnalité optimale. Une discussion franche devrait inclure l’information pertinente pour dissiper les mythes et les perceptions erronées que le patient pourrait avoir à propos du TDAH. L’importance de l’observance du traitement, l’établissement d’objectifs thérapeutiques et le plan de suivi et d’ajustement du traitement (au besoin) devraient également faire partie de cette discussion.  
Bien que cette discussion avec le patient soit de la plus grande importance, il convient aussi de reconnaître que les patients ne retiennent pas nécessairement tout ce qui est dit et qu’il est donc bon de leur fournir d’autres ressources pour en apprendre plus sur le TDAH à la maison (p. ex. des dépliants ou des ressources fiables en lignes^6-8).
Si le patient accepte le traitement et qu’il n’y a pas de contre-indications, une ordonnance devrait lui être remise à cette visite. Il est important d’obtenir certaines mesures de base à l’initiation d’une médication pour le TDAH, notamment le poids et la tension artérielle et, en cas d’antécédents ou de signes de maladie cardiaque, un électrocardiogramme.  

3^e visite – Évaluation de la réponse au traitement et des effets indésirables

Tous les patients ne réagiront pas de la même façon à la médication pour le TDAH. Il est primordial de faire un suivi auprès des patients traités pour déterminer si la médication est efficace et évaluer la progression vers les objectifs de traitement établis. Un ajustement au régime thérapeutique (augmentation/réduction de la dose, ajout, transfert à un autre agent) devrait être envisagé en cas d’effets secondaires intolérables ou de manque/perte de réponse adéquate.  
Le suivi des patients traités devrait inclure des questions sur les problèmes liés à l’appétit ou au sommeil (un effet secondaire possible des psychostimulants) et une vérification de son poids (la perte de poids étant un effet secondaire possible des psychostimulants) et de sa tension artérielle (les psychostimulants peuvent augmenter la pression).
Lorsque la réponse du patient est jugée optimale, le suivi régulier peut se poursuivre tous les trois à six mois.   

Discussion

L’approche ci-dessus se veut un guide général et devra souvent être adaptée en fonction de nombreux facteurs différents, avec l’ajout de visites additionnelles au besoin. Selon l’environnement de pratique et la disponibilité d’autres professionnels de la santé, des interactions additionnelles pourront être prévues avec d’autres membres d’une équipe multidisciplinaire (ex. : infirmière, pharmacien, spécialiste en santé mentale, travailleur social). Ces professionnels peuvent être d’inestimables ressources complémentaires pour les patients, non seulement sur le plan de l’évaluation et de l’éducation, mais aussi pour ce qui est des traitements psychosociaux qui pourraient dépasser l’expertise ou le temps disponible du médecin en soins primaires.
Indépendamment de la disponibilité d’une équipe de soutien, il reste que la division du processus de diagnostic et de traitement du TDAH chez les adultes en un nombre plus facile à gérer de visites peut favoriser des interventions réussies et une amélioration considérable de la situation du patient.

La préparation de cet article a été rendue possible grâce à une subvention à la formation versée par Shire Pharma Canada ULC. Les auteurs ont pu exercer une pleine indépendance éditoriale lors de la rédaction de leur article et sont responsables de son exactitude. Le commanditaire n’a exercé aucune influence sur le choix du contenu ou du matériel publié.

Références :
1. Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Lignes directrices canadiennes sur le TDAH; troisième édition. CADDRA, Toronto, 2011.
2. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16(9): 606-13.
3. Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL, et coll. Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 2000; 157(11): 1873-5.
4. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, et coll. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006; 166(10): 1092-7.
5. Leon AC, Shear MK, Portera L, et coll. Assessing impairment in patients with panic disorder: the Sheehan Disability Scale. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1992; 27(2): 78-82.
6. Association canadienne pour la santé mentale. Les troubles déficitaires de l’attention (TDA). Disponible à l’adresse : www.cmha.ca/fr/sante-mentale/comprendre-la-maladie-mentale/les-troubles-deficitaires-de-l%e2%80%99attention/. Consulté le 20 juillet 2015.
7. Canadian ADHA Resource Alliance. Disponibleà l’adresse : www.caddra.ca/fr. Consulté le 20 juillet 2015.
8. Est-ce qu’il pourrait s’agir du TDAH? Disponible à l’adresse : http://www.estceuntdah.ca/. Consulté le 20 juillet 2015.